Por qué debemos abandonar el actual modelo de atención en salud mental

Por: Peter Kinderman

La idea de que nuestras emociones más estresantes como la pena o la ira, pueden ser entendidas mejor como síntomas de una enfermedad mental es seductora y ampliamente difundida. Pero, desde mi punto de vista, es también un mito y muy dañino.

Nuestro abordaje de ayuda a personas vulnerables a situaciones agudas de angustia está  severamente obstaculizado por ideas anticuadas, inhumanas y poco científicas acerca de la naturaleza y el origen de los problemas mentales.

Necesitamos un cambio radical, no solo en la forma en que entendemos los problemas mentales, sino también en como diseñamos y llevamos a la práctica los servicios de salud mental.

Hasta las más importantes autoridades médicas han comenzado a cuestionar la creciente medicalización de la vida diaria y critican la escasa solvencia, validez, utilidad y humanidad de los diagnósticos psiquiátricos convencionales.

Estamos preparados para definir, identificar y medir el fenómeno que intentamos estudiar y los problemas que llevan a la gente a pedir ayuda. Pero, ofuscamos más que ayudamos cuando usamos el lenguaje de la patología médica para describir una respuesta entendible y humana a situaciones estresantes o traumáticas.

Hay razones éticas y humanitarias para ser escépticos respectos del diagnóstico psiquiátrico tradicional. Pero también hay razones científicas. Es raro aunque altamente significativo, que las estadísticas de fiabilidad de la American Psychatric Association, influyente franquicia del DSM, estén cayendo en forma sostenida.

Es difícil distinguir diferentes «desórdenes» en forma confiable. De hecho, Thomas Insel, Director del Instituto Nacional de Salud Mental, sugirió recientemente que los diagnósticos psiquiátricos tradicionales habían sobrevivido a su  verdadera utilidad.

Es muy fácil asumir, que los problemas de salud mental- especialmente los más severos como la esquizofrenia o  el trastorno bipolar- serían  misteriosas enfermedades biológicas, azarosas y esencialmente desconectadas de la vida de la persona. Pero cuando comenzamos a preguntar acerca de este tradicional modelo de pensar la enfermedad, esos supuestos comienzan a desmoronarse.

Algunos neurocientíficos han afirmado que toda angustia emocional puede finalmente ser explicada en términos de sinapsis y neurotransmisores.  Esta lógica se aplica a todas las conductas humanas y no diferencia entre el síntoma-explicado como un producto de desequilibrio químico- y las emociones «normales».-

Aún más, si bien está claro que la medicación (como muchas otras sustancias, incluidas las drogas y el alcohol) tiene efecto en nuestros neurotransmisores y en nuestras emociones y conductas; hay un trecho hasta afirmar que las experiencias vividas como estresantes son causadas por desequilibrios en esos mismos neurotransmisores.

Mucha gente sigue sosteniendo que problemas serios, como las alucinaciones y  las creencias delirantes, son básicamente biológicos; pero ahora tenemos considerable evidencia  de que las experiencias infantiles traumáticas (pobreza, abuso, etc) están asociadas a posteriores episodios psicóticos.

Existe una suposición casi instintiva de que el suicidio, por ejemplo, es consecuencia solo de una enfermedad subyacente.  Esto contrasta con la observación de que la reciente recesión económica ha tenido un impacto en las tasas de suicidio, un ejemplo dramático (y triste) de como los factores sociales impactan en nuestra salud mental.

La actividad neural y los procesos químicos del cerebro están detrás de todas las experiencias humanas y es seguramente útil entender más acerca de como trabaja el cerebro humano. Sin embargo, esto es muy distinto que asumir que algunas de estas experiencias (disociaciones, distimia, ansiedad, etc..) deberían ser clasificadas como enfermedades. El cerebro humano no es solo una estructura biológica compleja, es también un motor de aprendizaje.

Aprendemos como resultado de las cosas que nos pasan, y hay una evidencia creciente de que aún los problemas mentales más severos no son meramente resultado de genes defectuosos o neuroquímicos; son también el resultado de la experiencia, respuestas naturales y normales a las cosas terribles que pueden sucedernos y que modelan nuestra visión del mundo.-

Tradicionalmente, la idea de que los problemas mentales son enfermedades como cualquier otro tipo y que entonces las personas no serían responsables o culpables por estas dificultades, ha sido vista como un arma poderosa para reducir el estigma y la discriminación. Desafortunadamente, el énfasis en explicaciones biológicas para los problemas mentales puede que no sirva, porque presenta estos problemas como una parte heredada e inmutable del individuo. En contraste, un enfoque más genuinamente empático sería entender el proceso por el que  todos respondemos emocionalmente a los desafíos que nos presenta la vida.

No obstante, las cosas están cambiando. En los últimos 20 años, hemos asistido a un crecimiento muy positivo de los movimientos de usuarios y ex-pacientes, en los que gente que ha pasado por experiencias de cuidado psiquiátrico participa en campañas para lograr una cobertura social más responsable.

Estamos comenzando a ver el inicio de una actitud más transparente y democrática en salud mental. Estos cambios han llevado a pedir alternativas radicales a las formas tradicionales de cuidado, pero debo decir que no necesitamos nuevas alternativas. Ya tenemos opciones efectivas. Solo necesitamos usarlas.

Los clínicos han hecho oír su preocupación acerca de los beneficios relativos de la medicación psiquiátrica y hay una evidencia creciente de la efectividad de  terapias psicológicas, como la psicoterapia cognitiva, aún para personas con serios problemas de salud mental, por ejemplo para aquellos diagnosticados con esquizofrenia o aquellos que eligen no tomar mediación.

Necesitamos humanizar la psicología. La ciencia psicológica ofrece modelos sólidos de salud mental y bienestar, que integran hallazgos biológicos con evidencias sustanciales de determinantes sociales de salud mental mediados por procesos psicológicos.-

Debemos abandonar el modelo de enfermedad que supone que el trastorno emocional es meramente un síntoma de una enfermedad biológica y adherir a un modelo de salud mental y bienestar que reconozca nuestra esencia como seres humanos y sociales. Los factores biológicos, sociales y las circunstancias personales nos ayudan a construir el sentido de quienes somos y de como funciona nuestro mundo.-

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Esto también significa que deberíamos reemplazar el diagnóstico tradicional por una franca descripción de los problemas. Debemos dejar de considerar los problemas emocionales solo como síntomas de una enfermedad «diagnosticable».

Una simple lista de problemas más comunes (debidamente definidos) debería tener validez científica y debería ser más que suficiente como base para el diseño de una estrategia terapéutica y de los servicios de salud mental. Esto no supone rechazar el rigor del método científico, sino todo lo contrario. Mientras  los diagnósticos psiquiátricos carecen a veces de utilidad, es posible tipificar los problemas psicológicos, describirlos y categorizarlos para desarrollar tratamientos coherentes con esos criterios.-

Todo esto significa que deberíamos ir desde el diagnóstico de enfermedad mental y de la búsqueda de etiología a la identificación  de los mecanismos que definen los fenómenos psicológicos. Nuestro sistema de salud debería reducir drásticamente la confianza en la medicación para centrarse en el sufrimiento emocional y no ver a la medicación como una «cura» o como una forma de gestionar una enfermedad inexistente.

Hay que ofrecer coberturas de salud que ayuden a la gente a ayudarse y ayudar a su entorno más que a desempoderarlos, servicios que favorezcan la autonomía. Esto significa vincular trabajadores sociales con psicólogos en equipos multidisciplinarios y promover las soluciones psico sociales antes que las médicas.

Ahí donde se necesite terapia individual, efectiva y personalizada debería haber oferta de psicoterapia para todos y en caso de crisis aguda, la internación puede ser necesaria, pero esto no debiera entenderse como un tema solo médico.

Si el modelo de enfermedad actual es inadecuado, también es inadecuado, atender a la gente en hospitales. Un modelo diferente de cuidado es necesario. Adoptar esta perspectiva daría como resultado un giro fundamental desde un modelo médico a un enfoque psico-social. Significaría ir desde el hospital psiquiátrico a una atención residencial y a una reducción drástica de la medicación.

Y, debido a que las experiencias de abandono, rechazo y abuso son extremadamente importantes en la génesis de muchos problemas, necesitamos redoblar nuestros esfuerzos para abordar las causas subyacentes de abuso, discriminación e inequidad social.

Este es un rotundo llamado a una revolución en la forma en que conceptualizamos la salud mental y en como brindamos atención a las personas enfermas aunque creo que es una revolución que ya está en marcha.-

 

Peter Kinderman Acerca del autor: Peter Kinderman  es profesor de Psicología Clínica en la Universidad de Liverpool y Psicólogo Clínico colegiado. Es Jefe del Institute of Psychology, Health and Society, de la Universidad de Liverpool. Su investigación está centrada en los procesos psicológicos subyacentes al bienestar y la salud mental, y en particular, en sintomatología psicótica (alucinaciones y delirios). Seguirlo en Twitter @peterkinderman
Fuente:

El mundo según el DSM V

Está a punto de publicarse (2013) una nueva versión del DSM , en este caso la V (5º). Norman Sartorius afirma que “una clasificación es la forma en que una ciencia determinada percibe el mundo en un momento determinado”, eso nunca zanja el debate de qué debe ser incluido y que no.

El DSM enumera todos los trastornos psiquiátricos, describe sus síntomas, establece parámetros para el diagnóstico y efectúa el diagnóstico diferencial.  Si un conjunto de síntomas está en el DSM, quiere decir que es una «enfermedad  mental».. …. es producido por la Asociación Americana de Psiquiatría y es muy influyente en todo el mundo.»Una vez que el tema ha sido incluido y descrito tiene oportunidad de ser tratado y es posible investigar» explica David Cottrell profesor de psiquiatría infantil de la Universidad de Leeds.

El kid de la cuestión en cada nueva versión del DSM es qué se agrega y qué no.

Y, desde luego,  la elección no es ingenua en tanto determina las líneas de inversión en investigación psiquiátrica y da carta blanca al desarrollo de nuevos fármacos susceptibles de ser de utilidad .

Hay tres versiones del DSM desde su aparición en 1952 y en cada edición se amplía , el DSM IV es siete veces mayor que el original. ¿Han avanzado tanto las técnicas de diagnóstico?, ¿Qué es salud mental y qué no después de cincuenta años?

Desde la revista Psychiatric Times  Allen Frances y Spitzer, por un lado y los responsables de la APA, por otro intercambian criticas; estos últimos han reprochado a los críticos que ponen palos en la rueda por intereses puramente económicos: seguir cobrando los derechos de autor por el DSM IV.-

Frances  centra la criticas  en los intereses de la industria farmacéutica en incluir trastornos sub – umbral en la clasificación y así aumentar las tasas de prescripción. Defiende  que, aunque el conocimiento neurocientífico de las enfermedades mentales ha aumentado notablemente, todavía no conocemos la fisiopatología de ninguna enfermedad mental,  no disponemos de ninguna prueba bioquímica, genética, de neuroimagen, o neurofisiológica, que nos permita diagnosticar una enfermedad mental.

Por lo tanto, la clínica sigue siendo la que determina  el diagnóstico.

Las críticas al modelo de psiquiatrización y medicalización llueven desde todos los sectores preocupados por la desaparición de la delgada línea que separa la excentricidad de la enfermedad,  la afectividad sana de la patológica.

En esta última revisión , un grupo de trabajo va a decidir si la tristeza, el desorden o  la timidez deben ser incluidos.  Pero lo que está causando mayor polémica es la propuesta de incorporar «síndromes de riesgo» que actuarían como señales de alarma y que llevarían a prescribir farmacos «preventivos». Asimismo se reducen los umbrales para muchos de los desordenes existente:  el «síndrome de riesgo de psicosis» tiene ya un 70% de falsos positivos dispuestos a ser medicados «por las dudas».

Y luego tenemos la medicalización del duelo normal, el aumento de los trastornos del espectro autista, la desaparición del eje multiaxial que permitía definir un escenario social o familiar.

Surgen el»trastorno mixto de ansiedad depresiva»,  el «trastorno cognitivo menor» que involucra las ineficiencias normales temporarias a partir de los 50 ,  el «desorden explosivo intermitente»  que  convierte al adolescente problemático de toda la vida,( el que ha elegido una identidad negativa en términos de Erikson) en alguien sin control de los impulsos sin aclarar que es un síntoma de un problema mayor y no un problema en sí mismo;  surge así un mercado para las terapias decididas a acabar con la «ira» ese enemigo de mil rostros (sic).

Otra característica de esta nueva clasificación es su baja sensibilidad al posible mal uso dentro del ámbito forense. Así cuestiones como las planteadas en la película «El intercambio» estarían a la vuelta de la esquina, recordemos que se trata de un caso real: la psiquiatrización del poder que había sido controlada décadas atrás vuelve con virulencia.

Los miembros del grupo de trabajo no tienen previsto  blindar la clasificación para impedir su uso abusivo por parte de abogados, como ya sucede con el «SAP»(Síndrome de alienación parental).

David Healy, del Dpto de psiquiatría de la Universidad de Gales,  alerta sobre el riesgo de etiquetar  a miles de niños y adolescentes que serán medicados sin éxito y que cargaran con el estigma de una «enfermedad mental» el resto de su vida. Healy ha alertado también sobre el ocultamiento de las evidencias de efectos  secundarios de antidepresivos, antipsicóticos atípicos y ansiolíticos por parte de las compañías farmacéuticas.

Ya sabemos lo que hay, pero no se trata solo de denunciarlo.

Se trata de entender las razones que justifican este reduccionismo rabioso, se trata de contextualizar, no solo valorando las cuestiones económicas, sino también buscando entender que clase de seres humanos, familias, grupos se han gestado en los últimos 20 años de violencia simbólica, de borramiento de la subjetividad, de presunta muerte del conflicto como motor de la historia individual. Se impone el electroencefalografo plano: «sea feliz ó lo ingresamos».

Es bueno investigar, es bueno que las neurociencias encuentren puntas de ovillo para explicar, comprender y aprender más sobre el funcionamiento del cerebro, es bueno que la farmacología avance , lo que no es bueno es que se detecten en el Reino Unido que 1800 pacientes ancianos demenciados mueren cada año como resultado de ser  recetados con fármacos antipsicóticos o que la Ritalina deje secuelas en el crecimiento y casi ninguna mejoría a los niños prematuramente diagnosticado como TDAH.

No es bueno que no haya tratamiento posible que no agreda y denigre.

¿Que podemos hacer?

Como profesionales de la salud mental, educar y difundir sobre la normalidad y la patología, incidir en la medida de lo posible para que la psicoterapia y la psicología clínica recupere su lugar y la psiquiatría vuelva  al suyo. Implicar  a los medios de comunicación para que hagan un uso responsable de la información de divulgación y recuperar valores que nos hagan más humanos.

Esto es un problema de todos. La buena ciencia es la única ciencia posible:

«Teoría es cuando se sabe todo y nada funciona, practica es cuando todo funciona y nadie sabe por qué»

Fuente:

http://psiquiatrianet.wordpress.com/2010/04/19/criticas-al-dsm-v/