Los Trastornos de personalidad en el DSM-5

Comentario publicado en Am.J.Psychiatry 167:9,September 2010 (ajp_psychiatryonline.org 1027)

Los trastornos de personalidad en el DSM-5**

Shedler Jonathan, PH.D.

Aaron Beck, M.D.

Peter Fonagy, PH.D.

Glen O. Gabbard,

M.D. Gunderson John, M.D.

Otto Kernberg, M.D.

Robert Michels, M.D.

Drew Westen, PH.D.

El DSM-5 presenta en la forma propuesta un cambio significativo en el enfoque de diagnóstico de los trastornos de la personalidad.

Los criterios diagnósticos descritos en el DSM-III y DSM-IV y la introducción del eje II centraban la atención  en la práctica clínica para fomentar la investigación sobre el diagnóstico, la epidemiología, la psicobiología, el curso clínico y el tratamiento de los síndromes descritos.

Un sistema de diagnóstico debe ser clínicamente relevante abarcando el espectro de los síndromes de la personalidad que se ven en la práctica, facilitar su reconocimiento, y aún así ser suficientemente simple como para ser utilizado por los médicos, incluidos los que no se especializan en la evaluación y el tratamiento de la personalidad.

Al mismo tiempo, el sistema de diagnóstico necesita reflejar el progreso y apoyar la investigación que lleve a una mayor comprensión y un mejor tratamiento de estas enfermedades. Lamentablemente, esta  última propuesta de sistema de clasificación de trastornos de la personalidad es demasiado complicada, incluye un enfoque de diagnóstico basado en rasgos sin una justificación clínica adecuada y omite síndromes de personalidad que tienen utilidad clínica significativa.

La propuesta del sistema de diagnostico del DSM-5 , es un conglomerado complejo de modelos diferentes que no pueden coexistir felizmente, lo que aumenta la probabilidad de que muchos médicos no tengan la paciencia y persistencia para hacer uso de ella en sus prácticas. El proyecto de criterios resultante abarca 5 niveles de funcionamiento de la personalidad, 5 tipos de personalidad, 6 Escalas de calificación de rasgos de Personalidad, y 4 a.10 subescalas de evaluación de rasgos o facetas por escala de evaluación de rasgo.

Un enfoque desde la utilidad clínica debería centrarse en los tipos de personas, no en los tipos de escalas de calificaciones. La unidad principal de diagnóstico debería ser un síndrome de personalidad, una configuración o patrón de personalidad que relacione funcionalmente entre sí los procesos de cognición , la afectividad, las relaciones interpersonales, el comportamiento, resistencias y defensas .

Los profesionales de salud mental piensan en términos de síndromes o patrones (como se reconoce en todas las anteriores versiones del DSM), no en términos de sub componentes de-construidos o en términos de más de 30 rasgos dimensionales independientes para ser evaluados (como en la actual propuesta del DSM-5).

Los profesionales ven patrones coherentes de procesos interrelacionados donde personas no entrenadas se pueden confundir. La evaluación del diagnóstico también debe reconocer gradaciones de gravedad,  que sí están presentes en esta versión (un mejoramiento bienvenido en relación al DSM-IV), un paciente con trastorno narcisista puede ser ligeramente alterado socialmente o más o menos  deteriorado como para no participar eficazmente en cualquier tipo de interacción personal.

El enfoque  de prototipos propuesto para el DSM-5 ofrece una descripción de 5 desordenes de personalidad:

  • Trastornos antisociales / psicopáticos,
  •  Trastorno evitativo,
  •  Trstorno límite,
  • Trastorno obsesivo-compulsivo, y
  •  Trastorno esquizotípico

No hay apoyo empírico que avale la utilidad de un enfoque de prototipo para el diagnóstico: la investigación en ciencia cognitiva nos dice que la toma de decisiones en el proceso diagnóstico, es de por sí un juicio acerca de la pertenencia a una categoría, que por lo general se basa en que el prototipo se ponga en juego.  Los prototipos cognitivos son construcciones  que captan diversas características pero relacionadas entre sí dentro de un síndrome de personalidad.

“Somos fervientes partidarios de que el sistema de prototipos se amplie para abarcar la gama de los síndromes de la personalidad  que se ven en la comunidad  y que se han identificado empíricamente” 

La  propuesta del DSM-5 combina este enfoque de prototipos basado en la clínica, con un segundo modelo de evaluación multidimensional, organizado en torno a las dimensiones de rasgos (escalas de evaluación) en lugar de síndromes.

El modelo de rasgos desarrollado dentro de la psicología académica tiene su origen en la investigación de lo normal (no clínico) de las poblaciones. Las seis dimensiones propuestas son:

1) La emocionalidad negativa, que incluye «aspectos» de la depresión, la ansiedad, la vergüenza y la culpa,

2) La introversión, que incluye la retirada de las interacciones sociales ,

3) El antagonismo, que incluye un sentido exagerado de su propia importancia;

4) La desinhibición, que incluye la impulsividad,

5) La compulsividad, que incluye el perfeccionismo y la rigidez, y

6) La esquizotipia, que incluye las percepciones y creencias extrañas.

Estas características representan un esfuerzo por sintetizar y relacionar diferentes modelos de datos. Sin embargo, las dimensiones y facetas de los rasgos propuestas y el sistema de evaluación en general no han sido investigadas empíricamente. El modelo resultante ya no se basa en décadas de investigación, que había sido la razón principal para su inclusión. Continuar leyendo «Los Trastornos de personalidad en el DSM-5»