Los Trastornos de personalidad en el DSM-5

Comentario publicado en Am.J.Psychiatry 167:9,September 2010 (ajp_psychiatryonline.org 1027)

Los trastornos de personalidad en el DSM-5**

Shedler Jonathan, PH.D.

Aaron Beck, M.D.

Peter Fonagy, PH.D.

Glen O. Gabbard,

M.D. Gunderson John, M.D.

Otto Kernberg, M.D.

Robert Michels, M.D.

Drew Westen, PH.D.

El DSM-5 presenta en la forma propuesta un cambio significativo en el enfoque de diagnóstico de los trastornos de la personalidad.

Los criterios diagnósticos descritos en el DSM-III y DSM-IV y la introducción del eje II centraban la atención  en la práctica clínica para fomentar la investigación sobre el diagnóstico, la epidemiología, la psicobiología, el curso clínico y el tratamiento de los síndromes descritos.

Un sistema de diagnóstico debe ser clínicamente relevante abarcando el espectro de los síndromes de la personalidad que se ven en la práctica, facilitar su reconocimiento, y aún así ser suficientemente simple como para ser utilizado por los médicos, incluidos los que no se especializan en la evaluación y el tratamiento de la personalidad.

Al mismo tiempo, el sistema de diagnóstico necesita reflejar el progreso y apoyar la investigación que lleve a una mayor comprensión y un mejor tratamiento de estas enfermedades. Lamentablemente, esta  última propuesta de sistema de clasificación de trastornos de la personalidad es demasiado complicada, incluye un enfoque de diagnóstico basado en rasgos sin una justificación clínica adecuada y omite síndromes de personalidad que tienen utilidad clínica significativa.

La propuesta del sistema de diagnostico del DSM-5 , es un conglomerado complejo de modelos diferentes que no pueden coexistir felizmente, lo que aumenta la probabilidad de que muchos médicos no tengan la paciencia y persistencia para hacer uso de ella en sus prácticas. El proyecto de criterios resultante abarca 5 niveles de funcionamiento de la personalidad, 5 tipos de personalidad, 6 Escalas de calificación de rasgos de Personalidad, y 4 a.10 subescalas de evaluación de rasgos o facetas por escala de evaluación de rasgo.

Un enfoque desde la utilidad clínica debería centrarse en los tipos de personas, no en los tipos de escalas de calificaciones. La unidad principal de diagnóstico debería ser un síndrome de personalidad, una configuración o patrón de personalidad que relacione funcionalmente entre sí los procesos de cognición , la afectividad, las relaciones interpersonales, el comportamiento, resistencias y defensas .

Los profesionales de salud mental piensan en términos de síndromes o patrones (como se reconoce en todas las anteriores versiones del DSM), no en términos de sub componentes de-construidos o en términos de más de 30 rasgos dimensionales independientes para ser evaluados (como en la actual propuesta del DSM-5).

Los profesionales ven patrones coherentes de procesos interrelacionados donde personas no entrenadas se pueden confundir. La evaluación del diagnóstico también debe reconocer gradaciones de gravedad,  que sí están presentes en esta versión (un mejoramiento bienvenido en relación al DSM-IV), un paciente con trastorno narcisista puede ser ligeramente alterado socialmente o más o menos  deteriorado como para no participar eficazmente en cualquier tipo de interacción personal.

El enfoque  de prototipos propuesto para el DSM-5 ofrece una descripción de 5 desordenes de personalidad:

  • Trastornos antisociales / psicopáticos,
  •  Trastorno evitativo,
  •  Trstorno límite,
  • Trastorno obsesivo-compulsivo, y
  •  Trastorno esquizotípico

No hay apoyo empírico que avale la utilidad de un enfoque de prototipo para el diagnóstico: la investigación en ciencia cognitiva nos dice que la toma de decisiones en el proceso diagnóstico, es de por sí un juicio acerca de la pertenencia a una categoría, que por lo general se basa en que el prototipo se ponga en juego.  Los prototipos cognitivos son construcciones  que captan diversas características pero relacionadas entre sí dentro de un síndrome de personalidad.

“Somos fervientes partidarios de que el sistema de prototipos se amplie para abarcar la gama de los síndromes de la personalidad  que se ven en la comunidad  y que se han identificado empíricamente” 

La  propuesta del DSM-5 combina este enfoque de prototipos basado en la clínica, con un segundo modelo de evaluación multidimensional, organizado en torno a las dimensiones de rasgos (escalas de evaluación) en lugar de síndromes.

El modelo de rasgos desarrollado dentro de la psicología académica tiene su origen en la investigación de lo normal (no clínico) de las poblaciones. Las seis dimensiones propuestas son:

1) La emocionalidad negativa, que incluye “aspectos” de la depresión, la ansiedad, la vergüenza y la culpa,

2) La introversión, que incluye la retirada de las interacciones sociales ,

3) El antagonismo, que incluye un sentido exagerado de su propia importancia;

4) La desinhibición, que incluye la impulsividad,

5) La compulsividad, que incluye el perfeccionismo y la rigidez, y

6) La esquizotipia, que incluye las percepciones y creencias extrañas.

Estas características representan un esfuerzo por sintetizar y relacionar diferentes modelos de datos. Sin embargo, las dimensiones y facetas de los rasgos propuestas y el sistema de evaluación en general no han sido investigadas empíricamente. El modelo resultante ya no se basa en décadas de investigación, que había sido la razón principal para su inclusión. Por otra parte, hay buenas razones para dudar de que los sistemas basados en rasgos, incluso si éste está validado, pudieran transformarse en un sistema de diagnóstico de utilidad clínica.

Si bien estamos a favor de la continuación de la investigación en el ámbito del rasgo dimensional, la creación del sistema de diagnóstico del DSM-5 debe reconocer que los clínicos encuentran que este enfoque es significativamente menos relevante y útil y consideran que es peor que el sistema actual del DSM-IV .

La combinación de un enfoque sindrómico de prototipo con un segundo, conceptualmente distinto enfoque de rasgo dimensional complica innecesariamente la propuesta del DSM-5, y creemos que va a hacer que un sistema ya sub-utilizado para el diagnóstico de la personalidad sea inviable en la práctica clínica..

Estrategias de carácter dimensional son sin duda una valiosa herramienta de investigación, en particular en la identificación de las relaciones entre las variables en una población, pero éstos deben ser siempre de una manera que no interfiera con la principal utilidad clínica del DSM que es la descripción de las interrelaciones de los procesos psicológicos en un individuo.

Compartimos  además una preocupación: que los cinco prototipos de personalidad propuestos por el Grupo de Trabajo sean insuficientes para abarcar el espectro de la patología de la personalidad que se ve en la comunidad. Ausentes del sistema de diagnóstico están los desordenes de personalidad narcisistas, paranoides, dependientes, e histriónico (históricamente llamada “histéricos”).

Las combinaciones de escalas de calificación de  rasgo dimensional podrían caer  fácilmente en omitir los síndromes  y con esto una cantidad significativa de datos empíricos y un cuerpo aún más significativo de saber clínico que se ha acumulado en las últimas décadas 

 Somos fervientes partidarios de que el sistema de prototipos se amplie para abarcar la gama de los síndromes de la personalidad  que se ven en la comunidad  y que se han identificado empíricamente .

Además, las descripciones de prototipos han surgido de la investigación empírica en muestras nacionales, escritas en un lenguaje clínico familiar, que no debiera ser alteradas por la adición de  terminología de los modelos de rasgos dimensionales que no se han  probado empíricamente para su uso en las descripciones de prototipo.

Partimos de que ciertos trastornos de la personalidad han sido omitidos debido a lo limitado de la investigación disponible, pero la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Por ejemplo, el trastorno narcisista de la personalidad puede haber recibido menos atención de la investigación empírica ya que la configuración de las muestras son difíciles de obtener fuera de la práctica clínica, y porque es difícil de evaluar a través de los métodos de auto-reporte, tales como los cuestionarios y entrevistas estructuradas que utilizan la mayoría de los investigadores de la personalidad.

Si este razonamiento se utiliza para excluir síndromes específicos bien conocidos, ampliamente observados, trastornos frecuentemente vistos en la práctica pueden desaparecer en la revisión propuesta, lo que podría conducir a una brecha entre la realidad clínica y los diagnósticos oficialmente sancionados.

Este comentario representa la opinión consensuada, colectiva de médicos e investigadores de diversos orígenes con experiencia en diagnóstico de los trastornos de personalidad.

Queremos asegurar que la personalidad asuma un papel más destacado y el  que le corresponde  en el diagnóstico y tratamiento psiquiátrico. Nos preocupa que un enfoque de rasgo dimensional no funcione para el mundo real del diagnóstico clínico.

Estamos preocupados porque la propuesta del DSM-5 incluye muy pocos prototipos de trastornos de personalidad para cubrir todo el espectro de la patología de la personalidad que se ve en la práctica.

Estamos de acuerdo con el valor de la dimensionalidad bien reconocida de los  constructos clínicos (por ejemplo, la gravedad), pero no estamos de acuerdo con el uso de conceptos no clínicos venidos de la psicología de la personalidad académica.

A menos que el sistema para el diagnóstico de los síndromes de la personalidad sea rescatado en términos que los profesionales de la salud mental lo reconozcan como clínicamente útil y pertinente, y a menos que el método para hacer diagnósticos sea diseñado para  facilitar su uso en el mundo real , asistiremos a una omisión y descuido de la personalidad  en la práctica clínica, en detrimento de la comprensión integral de los pacientes psiquiátricos. En muchos registros psiquiátricos hoy, la entrada del eje II parece ser “diferida”. Abogamos decididamente por un sistema que revierta, no que exacerbe esta desafortunada tendencia.

 

Traducción de : Dr. Raúl Riquelme Véjar – Director CESMERR-Este artículo ha sido traducido por el Dr. Raúl Riquelme Vejar, profesor asistente Depto. de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, U. de Chile, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Serv. de Psiquiatría del Hosp del Salvador http://www.salud-mental.cl/index.php/trastornos-de-personalidad-dsm-5.

 

(**) Este comentario surgió de conversaciones entre Glen Gabbard, Jonathan Shedler y Robert Michels en Febrero de 2010, refleja las opiniones de todos los autores, y cada uno ha contribuido a ello. El Dr. Shedler ha coordinado  la redacción del comentario, el resto se muestra en orden alfabético.Para contacto y solicitud de separatas: Dr. Michels, del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cornell, 418 Este de la calle 71, Suite 41, Nueva York, NY 10021; rmichels@med.cornell.edu.

Comentario aceptado para publicación junio 2010 (Doi: 10.1176/appi.ajp.2010.10050746). http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=102446

El Dr. Shedler es el titular de los derechos de autor para el Grupo  Psicodiagnóstico Rápido (QPD Panel) y es el co-titular de los derechos de autor sobre el  Procedimiento de Evaluación Shedler-Westen (SWAP) [siglas en inglés],El Dr. Beck es el autor del Cuestionario de Creencias de Personalidad y de seis  cuestionarios (ninguno de trastornos de personalidad) publicado por The Psychological Corporation.  Es también el presidente del Instituto Beck para la Terapia Cognitiva , una institución sin fines de lucro que proporciona psicoterapia y capacitación que recibe ingresos a través de honorarios de paciente y pagos por prácticas, que no percibe ningún ingreso de esta organización. El Dr Westen, es el co-titular de los derechos de autor en el SWAP, y es el fundador de Westen Strategies  y co-fundador de Implicit Strategies (política e investigación de mercado de empresas).El Dr. Freedman ha revisado este comentario y no encontró evidencia de influencia en estas relaciones. El resto de autores no reportan relaciones financieras con interés comercial.      

Raquel Ferrari editó el  contenido del presente post sobre la base de la traducción sugerida.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Un pensamiento en “Los Trastornos de personalidad en el DSM-5

  1. Me pareció un buen artículo, además de que el DSM-5 es muy bueno, ya que muestra todos los trastornos de la personalidad que se presentan en el ser humano, yo en lo personal he leído acerca de estos casos, pero son muy extensos y sobre todo se dividen en muchas clasificaciones, pero es todo un reto para los psicoanalistas descifrar a sus pacientes, ya que estos trastornos muchas veces nos engañan con el tipo de comportamiento que se presenta, me agradó el artículo.

    Saludos.

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