El psicoanálisis y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

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La investigación en psiquiatría ha trabajado buscando las bases biológicas del Trastorno Obsesivo Compulsivo  (TOC) y  ha aceptado ampliamente  que los tratamientos de elección para esta enfermedad son la terapia cognitivo –  conductual y los antidepresivos basados en la inhibición de la recaptación de serotonina.
No obstante, los enfoques de orientación psicoanalítica y psico dinámica tienen todavía mucho que ofrecer en un plan de tratamiento general.

Cualquier síntoma, sea o no de etiología biológica, tiene una significación inconsciente.

Lo que queremos recordar y que parece olvidado entre tanto “pragmatismo” no del todo entendido, es que los factores psico- dinámicos están en la raíz de cualquier  síntoma : el concepto de series complementarias sigue permitiendo comprender qué pasa y por qué.

Por otra parte, la familia y otras personas- incluidos los terapeutas- pueden sentirse forzados a acomodarse a la enfermedad, respondiendo a comportamientos coercitivos del paciente. Entender en qué contexto sucede esto es crucial para el éxito terapéutico.

SE TRATA DE UNA ESTRUCTURA BIO_PSICO_SOCIAL siempre presente.

El viejo aforismo ” no hay enfermedades sino enfermos” es la vuelta de la sabiduría popular a la idea de que la significación inconsciente del síntoma determina la clínica.

Cada caso debe ser evaluado, diagnosticado y sometido a una estrategia terapéutica en la que intervengan:

1)Un diagnóstico psiquiátrico y neurológico y

2)Un diagnóstico de personalidad.

En los casos en que se trate de un cuadro de base orgánica, considerar el sistema de relaciones en los que el paciente está inmerso garantiza la eficacia del tratamiento (familia, redes, etc.).

En los casos en los  que el TOC se asienta en una estructura de personalidad en la que es un síntoma más,  se impondrá un psicoterapia psico dinámica con intervenciones terapéuticas puntuales de otros enfoques (sistémico, cognitivo-conductuales) y apoyo farmacológico:

1) Encuadre terapéutico psico dinámico para entender como se ha gestado el síntoma
2) Apoyo farmacológico
3) Intervenciónes del modelo cognitivo -conductual para aspectos puntuales de la sintomatología

Históricamente, se ha considerado a dos entidades clínicas- la neurosis histérica y la neurosis obsesivo – compulsiva- como las más “sensibles”  al tratamiento psicoanalítico;  el psicoanálisis nació de las experiencias con la histeria, el escrito clásico de Freud de 1909 sobre “El hombre de las ratas”  introdujo la neurosis obsesivo-compulsiva en la literatura psicoanalítica con una formulación psico dinámica de los síntomas.

Pero la neurosis obsesiva como estructura de personalidad es mucho más compleja que el TOC y es bueno no usarlos como sinónimos.

Parte de la dificultad de entendernos en el campo clínico proviene de no hacer la diferenciación entre trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva (TPOC), que responde muy bien al psicoanálisis, y el TOC, que puede o no incluirse en una estructura de personalidad obsesiva.

Se impone una visión menos monocroma y sobre todo más critica y exigente.

De hecho, sólo  un 10% de los pacientes con TOC tienen también trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva pero todos tiene una manera de entender sus síntomas que responde a una historia, unas relaciones personales y una situación actual y cada caso es en este sentido único aunque se puedan encontrar aspectos compartidos.

En una época en la que la terapia conductual y los inhibidores de la recaptación de la serotonina se han convertido en tratamientos de elección muy aceptados en los pacientes con TOC (Greist y Jefferson, 1995), relegar a la historia los enfoques de orientación psicoanalítica y así  privar a muchos de nuestros pacientes de un componente necesario y valioso para el arsenal terapéutico utilizado con los pacientes con TOC, es cuando menos incorrecto.

El enfermo es siempre un SUJETO con historia, nunca un sistema neurológico aislado.

El psicólogo o psiquiatra clínico psico dinámico piensa en términos de significado inconsciente, transferencia, contra transferencia y resistencia, series complementarias y sucesos desencadenantes; incluso cuando no se dedica a la psicoterapia psicoanalítica o psicoanálisis ortodoxos.

Por ejemplo, un psiquiatra psico dinámico puede prescribir un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina a un paciente con TOC y a la vez pensar en las interacciones con el paciente desde una perspectiva psico dinámica.  Este modelo entiende que los síntomas, con independencia de su influencia biológica, tienen significados, conscientes o inconscientes, para el paciente.

Muchos pacientes con TOC se aferran a sus síntomas por sus significados especiales y por el control que ejercen sobre los demás y esto es un hecho contrastable en la clínica. Por eso  pueden no mostrar interés en realizar el trabajo terapéutico o en cumplir con la medicación; de hecho muchas pruebas controladas excluyen a estos problemáticos pacientes por su escasa motivación o su negativa a seguir las instrucciones. La investigación empírica tan valorada por las ciencias de la conducta sobre el TOC puede no encarar de forma adecuada estos casos.

Incluso cuando los pacientes con TOC siguen las normas del tratamiento, los resultados están lejos de ser ideales.

Y eso desde hace más de quince años años. Por ejemplo, en el amplio proyecto multicentro para estudiar la eficacia de la clomipramina, la reducción principal de síntomas tras 10 semanas de tratamiento fue sólo de 38% al 44 % Clomipramine Collaborative Study Group, 1991 . Es más, muchos pacientes sufren recaídas con clomipramina (antidepresivo triciclico) o con  inhibidores selectivos  de la recaptación de la serotonina si no se ha combinado con psicoterapia.

Con frecuencia, los pacientes con TOC tienen considerables dificultades en las relaciones interpersonales, tanto con los miembros de la familia como en el trabajo o en otros entornos sociales; es sabido también que el diagnóstico del TOC está asociado con una mayor incidencia de separación o divorcio .
Los enfoques psicodinámicos son en estos casos los indicados para entender los problemas de relación que acompañan la enfermedad.

Usando el lenguaje del enfoque cognitivo -conductual: un estudio (Aubuschon y Malatesta, 1994), señaló que los pacientes con trastornos de la personalidad eran más difíciles de tratar,  que tenían más posibilidades de finalizar la terapia conductual antes de tiempo y que requerirían más hospitalizaciones psiquiátricas que los pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad.

Es habitual que lleguen a la consulta pacientes con TOC que han pasado por terapias cognitivo-conductuales y han fracasado al intentar solo trabajar los síntomas;  suelen decir que saben que es irracional su pensamiento pero que la consciencia de ello no ayuda a cambiarlos , en otros casos han pasado por psiquiatras que los han medicado pero sin tomar en cuenta su personalidad de base paranoide; así  terminan leyendo cada detalle de las acciones de la medicación convencidos de que los efectos secundarios los “destruirán” y rechazan tomarla.

Uno de los temas habitualmente descuidados por las terapias cognitivo-conductuales y por los psiquiatras biologistas es la alianza terapéutica que permite al paciente ser actor desde su parte sana.

Conclusiones

La presencia de los determinantes biológicos que pueden generar los síntomas del TOC deben ser encuadrados en un diagnóstico clínico y en una comprensión global de su aparición; estos síntomas  tienen un significado no consciente que puede causar que los pacientes se esfuercen mucho en mantenerlos.

Este enfoque no es solo una” ayuda”, es la forma correcta de trabajar una sintomatología cuando se comprueba que existe una estructura previa; el apoyo farmacológico será evaluado como complementario y siempre dentro del trabajo de un equipo interdisciplinario:  Psicólogo /psiquiatra.

Casi siempre, los síntomas del TOC tienen significados interpersonales que se deben tratar, aún en los casos en que los síntomas sean determinados biológicamente.

Finalmente, habiendo llegado al final del túnel del “tratamiento único”, toca entender que un altísimo porcentaje de pacientes no responderán ni a la farmacoterapia ni a la terapia de conducta, los casos clínicos están allí para corroborarlo.

El TOC es una trastorno modelo para demostrar el valor de un enfoque más integrado para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos mayores.
Las estrategias psicodinámicas continuarán teniendo un papel principal en  la psicopatología.-

Bibliografía

Aubuschon, P. G. & Malatesta, V. J. (1994). Obsessive-compulsive patients with comorbid personality disorder: Associated problems and response to a comprehensive behavior therapy. J. Clin. Psychiat., 55: 448-453.

Clomipramine Collaborative Study Croup (1991). Clomipramine in the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiat., 48: 730-738.

Gabbard, G. O. (1988). A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treatment. Hosp. Comm. Psychiat., 39: 1291-1295.

_______ (1992). Psychodynamic psychiatry in the “decade of the brain”. Amer. J. Psychiat., 149: 991-998.

Greist, J. H. & Jefferson, J. W. (1995). Obsessive-compulsive disorder. In: Treatments of Psychiatric Disorders: The Second Edition. Washington, D.C., American Psychiatric Press, pp. 1625-1649.

Hollander, E., Schiffman, E., Cohen, B., Rivers-Stein, M. A., Rosen, W., Gorman, J. M. & Fyer, A. J. (1990). Sings of central nervous system dysfunction in obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 47: 27-32.

Freud S. : Analisis de una caso de neurosis Obsesiva. (1909) Obras completas Biblioteca Nueva Tomo 1.

Freud S ; Introducción al psicoanálisis (1916)

Freud S: La dinámica de la transferencia (1912)

Gabbard, Glenn: Enfoques de orientación psicoanalítica para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo.Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, vol. 21, no. 2, p. 208-221 (2001).

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5 pensamientos en “El psicoanálisis y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

  1. Muchas gracias por haber subido esta información a la red. Yo tengo una tía, soltera que vive con nosotros y tenía muchos conflictos con ella, pues no había entendido cuál era su problema. Ahora que lo sé, creo que debo encontrar ayuda para tratarla, aunque será difícil, pues ella no acepta que esto es algo anormal.
    Le felicito por su profesionalismo y generosidad al compartir estos temas y esta información que para muchos es útil.
    Martha Mejía.
    México.

  2. Me ha resultado muy interesante.
    Lo cierto es que, en mi caso, a raiz de una crisis nerviosa he comenzado a desarrollar conductas obsesivas. Se perfectamente que no son normales, pero no puedo evitarlas, cuando trato de luchar la ansiedad se apodera de mí y esta impotencia me sume en un estado depresivo que se incrementa al ver como mis padres tambien sufren por no saber como ayudarme.
    En mi caso, mi paso por el psiquiatra se ha limitado a atiborrarme de pastillas, las cuales, realmente, en el momento de la crisis, me ayudaron a calmarme, pero de las que me siento, en la actualidad, prisionera y no veo que me ayuden en nada. Cuando he tratado de explicarselo al doctor, se ha limitado a cambiarme el fármaco por uno que solo empeoró el asunto, pues siempre he sido algo hipocondriaca y este medicamento, en cuestión me produjo que se me retirara completamente el periodo, provocandome autentico pánico ante la posibilidad de la presencia de algún transtorno de tipo ginecológico (miedo fundamentado, en parte, porque ha habido varios casos de quistes y tumoraciones de este tipo en mi familia). Mi médico de cabecera me retiró de inmediato ese fármaco y mi periodo se reguló, pero me han cambiado de médico de cabecera y ahora, la nueva me quiere obligar a que regrese a visitar al psiquiatra que me lo recetó, Bajo amenaza de no volverme a estender la receta de mi medicación y estoy muy angustiada, porque cada vez que visito a ese psiquiatra me encuentro realmente mal y hundida y tengo miedo de decirle que dejé las pastillas que me dió, aunque fué por consejo de mi médico, pues se que no lo va a entender.

    • Hola María:
      Vamos por partes. Hay distintos temas en tu comentario. En primer lugar no dices nada de tu edad con lo que todo lo que te conteste habría que contextualizarlo porque no es lo mismo si tienes 18, 28 o 38 años, luego tampoco comentas en que país resides y por lo tanto desconozco de entrada el sistema de salud, tampoco sé a qué síntomas obsesivos te refieres, lo que condiciona bastante la orientación.
      No obstante:
      1) Si descartamos que tus conductas obsesivas, rituales, etc.. son resultado de una enfermedad física y no psicólogica, entendemos que tu problema es de base psicológico y que la función de esas conductas es calmar la ansiedad de origen psicológico (-no sabemos aún la causa-)pero con manifestaciones somáticas: puede ser agitación, sudoración, pensamientos recurrentes, etc.-
      2) El apoyo farmacológico sólo controlará la ansiedad y mejorará el tono si estás deprimida, en este sentido como hay todo tipo de medicación, los efectos secundarios variarán pero quedará sin resolver el entender POR QUE comenzó a pasar lo que te pasa, eso es terreno de la psicoterapia, con tratamiento farmacológico en solitario es pan para hoy y hambre para mañana. Siempre descartando razones neurológicas porque dices que las obsesiones comenzaron después de una “crisis”¿?:
      3) Planteas problemas de empatía con tu psiquiatra, es tu derecho consultar a otro psiquiatra. Y desde luego no se encuentra dentro de los derechos de tu médico de cabecera obligarte a concurrir a un psiquiatra en particular, aunque es su obligación derivarte a quién cree es el especialista que te corresponde. Puedes salir del nivel atención primaria (médico de cabecera) para consultar en un centro público de salud mental en donde todos los médicos y psicólogos que te traten comprenderán mejor la totalidad de tus síntomas. Es probable que tu médica de cabecera desconozca el tema y te envía a tu psiquiatra porque desconoce otro itinerario y quiera cubrirse, a veces se valora poco los dichos del paciente.
      4) Tus alternativas:
      -Consultar a un profesional en un centro de salud mental (ahí encontrarás psiquiatras, psicólogos y también médicos clínicos)
      -Cambiar de médico de cabecera
      -Entender que tu problema tiene una causa y que hay que desarmar esa causa pero que no eres un rehén de la medicación y menos de ningún medico del sistema de salud

      Suerte!

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